Ο Παντελής Σταυρινού είναι εξειδικευμένος στην αντιμετώπιση γλοιοβλαστωμάτων. Ο συνδυασμός δεκαετούς εμπειρίας στην Πανεπιστημιακή Κλινική της Κολωνίας, μια από τις πρώτες νευροχειρουργικές κλινικές οι οποίες έλαβαν πιστοποίηση αριστείας στην αντιμετώπιση των όγκων εγκεφάλου και του υπερσύγχρονου εξοπλισμού που προσφέρει το Metropolitan Hospital (3D-3K εξωσκόπιο ORBEYE, χρήση ανοσοφθορισμού 5-ALA, διεγχειρητική νευροπλοήγηση και υπέρηχος, ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος και δυνατότητα αφαίρεσης όγκων με τον ασθενή σε εκγρήγορση (ξύπνιο) εγγυώνται εξατομικευμένη και αποτελεσματική φροντίδα ακόμη και στα πιο απαιτητικά περιστατικά.
Τί είναι το γλοιοβλάστωμα εγκεφάλου;
Τα γλοιοβλαστώματα είναι οι πιο συχνοί πρωτοπαθείς όγκοι εγκεφάλου, δηλαδή όγκοι οι οποίοι προέρχονται από τα ίδια τα κύτταρα του εγκεφάλου και όχι ως μεταστάσεις από κάποιο άλλο σημείο του σώματος.
Ανήκουν στην ευρύτερη κατηγορία των αστροκυττωμάτων. Τα αστροκυττώματα διακρίνονται σε 4 βαθμούς κακοήθειας:
- Βαθμού Ι: καλοήθεις όγκοι, όπως το πιλοκυτταρικό αστροκύττωμα
- Βαθμού ΙΙ: όγκοι χαμηλού βαθμού κακοήθειας, όπως το διάχυτο αστροκύττωμα
- Βαθμού ΙΙΙ: όγκοι υψηλού βαθμού κακοήθειας, όπως το αναπλαστικό αστροκύττωμα ή το αναπλαστικό ολιγοδενδρογλοίωμα
- Βαθμού ΙV: γλοιοβλάστωμα
Ποια είναι τα συμπτώματα του γλοιοβλαστώματος;
Τα γλοιοβλαστώματα προκαλούν συμπτώματα λόγω διήθησης του φυσιολογικού εγκεφάλου ή λόγων πίεσης στον πέριξ φυσιολογικό εγκεφαλικό ιστό. Τα συμπτώματα των ασθενών εξαρτώνται από πολλούς παράγοντες οι κυριότεροι από τους οποίους είναι το μέγεθος και η θέση του όγκου. Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα περιλαμβάνουν:
- Γνωστικά συμπτώματα όπως απώλεια μνήμης, αλλαγή προσωπικότητας, σύγχυση, προβλήματα ομιλίας.
- Πονοκέφαλος.
- Επιληπτικές κρίσεις – Οι επιληπτικές κρίσεις εμφανίζονται σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς με γλοίωμα βαθμού ΙΙΙ ή βαθμού IV. Οι επιληπτικές κρίσεις προκαλούνται από την αποδιοργανωμένη ηλεκτρική δραστηριότητα στον εγκέφαλο. Τα φάρμακα είναι συνήθως απαραίτητα για τον έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων.
Άλλα κοινά συμπτώματα των εγκεφαλικών όγκων περιλαμβάνουν μυϊκή αδυναμία, προβλήματα ισορροπίας, οπτικά συμπτώματα και αλλαγές αισθητικότητας.
Πώς γίνεται η διάγνωση του γλοιοβλαστώματος;
Μελέτες απεικόνισης
Εάν ο γιατρός σας ανησυχεί για τα συμπτώματά σας, μπορεί να συστήσει απεικόνιση εγκεφάλου. Η καλύτερη εξέταση για να δείξει ένα γλοιοβλάστωμα είναι η μαγνητική τομογραφία με χορήγηση σκιαγραφικού. Η μαγνητική τομογραφία απο μόνη της μπορεί να υποψιάσει το γιατρό για τη διάγνωση όμως η τελική διάγνωση απαιτεί τη λήψη ιστού, δηλαδή τεμαχίου τού όγκου προκειμένω αυτό να εξεταστεί κάτω από το μικροσκόπιο (ιστολογική εξέταση) αλλά και προκειμένω να προσδιοριστούν κάποιοι μοριακοί δείκτες, οι οποίοι τα τελευταία χρόνια έχουν αποκτήσει σημαντική προγνωστική και θεραπευτική αξία. Η λήψη ιστού γίνεται είτε με ξεχωριστή διενέργεια βιοψίας (συνήθως στερεοτακτικά) είτε κατά τη διάρκεια του χειρουργείου για την αφαίρεση του όγκου.
Εδώ να σημειωθεί ότι συχνά, πριν το χειρουργείο, είναι απαραίτητη η διενέργεια συμπληρωματικών εξετάσεων όπως είναι πχ η λειτουργική μαγνητική (functional MRI) ή η δεσμιδογραφία (MRI tractography). Η λειτουργική μαγνητική δείχνει τις διάφορες εγκεφαλικές λειτουργίες (όπως για παράδειγμα την κίνηση ή τον λόγο) σε σχέση με τον όγκο ενώ η δεσμιδογραφία απεικονίζει τα διάφορα νευρικά δεμάτια (δηλαδή τις νευρικές οδούς) και μας επιτρέπει να εκτιμήσουμε αν και πόσο κοντά στον όγκο βρίσκονται.
Βιοψία
Μια βιοψία μπορεί να γίνει χωρίς μεγαλύτερη χειρουργική επέμβαση αυτή η προσέγγιση προτιμάται εάν ο όγκος βρίσκεται σε κρίσιμη περιοχή του εγκεφάλου ή αν ο ασθενής δεν είναι σε θέση να υποβληθεί σε μεγαλύτερη χειρουργική επέμβαση. Υπό αυτές τις συνθήκες, μια διαδικασία που ονομάζεται στερεοτακτική βιοψία χρησιμοποιείται για να πάρει ένα δείγμα του όγκου με την εισαγωγή μιας βελόνας μέσα στον όγκο.
Ο πιο σύγχρονος τρόπος στερεοτακτικής βιοψίας είναι με τη βοήθεια ρομποτικού βραχίονα. Ο ρομποτικός βραχίονας έχει το πλεονέκτημα της μεγάλης ακρίβειας και επιτρέπει τελικά τη λήψη ιστού από σημεία που με άλλες τεχνικές θεωρούνται απροσπέλαστα (όπως πχ το στέλεχος του εγκεφάλου).
Ποια είναι η θεραπεία του γλοιοβλαστώματος;
Η θεραπεία του γλοιοβλαστώματος περιλαμβάνει μέτρα για την ανακούφιση των συμπτωμάτων και την εξάλειψη ή μείωση του μεγέθους του όγκου. Αυτό περιλαμβάνει χειρουργική επέμβαση, ακτινοβολία και χημειοθεραπεία, το λεγόμενο πρωτόκολλο Stupp.
Χειρουργική Αφαίρεση: Η αρχική θεραπεία του γλοιοβλαστώματος περιλαμβάνει την αφαίρεση του όγκου. Απο ογκολογική σκοπιά, το χειρουργείο έχει πραγματικά νόημα μόνο αν μπορεί να αφαιρεθεί ολόκληρος ή τουλάχιστον σχεδόν ολόκληρος ο όγκος. Υφολικές εξαιρέσεις (δηλαδή χειρουργεία στα οποία αφαιρείται μόνο ένα ποσοστό του όγκου) δεν προσφέρουν σημαντικά στην πρόγνωση του ασθενούς ενώ εκθέτουν τον ασθενή στον κίνδυνο επιπλοκών του χειρουργείου και καθυστερούν περαιτέρω θεραπείες όπως η ακτινοβολία και η χημειοθεραπεία.Η τυπική προσέγγιση είναι να αφαιρεθεί όλος ή σχεδόν όλος ο όγκος, προστατεύοντας παράλληλα περιοχές του υγιούς εγκεφάλου που ελέγχουν κρίσιμες λειτουργίες όπως ο λόγος ή η κίνηση.
Ο νευροχειρουργός μπορεί να καθοδηγείται από μαγνητική τομογραφία στο χειρουργείο (“διεγχειρητική μαγνητική τομογραφία”) ή από μια ειδική βαφή που βοηθά στην εξέταση του όγκου υπό μικροσκόπιο κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (τεχνική 5-ALA, εικόνα 1). Επίσης, αν ο όγκος είναι κοντά σε περιοχές του εγκεφάλου οι οποίες έχουν σημαντικές λειτουργίες, ενδέχεται το χειρουργείο να γίνει με τον ασθενή σε εκγρήγορση, δηλαδή ξύπνιο! Με αυτόν τον τρόπο ο νευροχειρουργός μπορεί να ελέγχει τις εγκεφαλικές λειτουργίες αξιόπιστα κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Μερικές φορές ο νευροχειρουργός μπορεί να συστήσει μια “λειτουργική” MRI εγκεφάλου (functional MRI) πριν από την επέμβαση, προκειμένω να καταλάβει καλύτερα πού ελέγχονται οι διαφορετικές νευρολογικές λειτουργίες (ομιλία, κίνηση) στον εγκέφαλo.
Δυστυχώς, τα γλοιοβλαστώματα, τα οποία ανήκουν στα υψηλής κακοήθειας αστροκυττώματα, έχουν πάντα μικροσκοπικά κύτταρα όγκου που αναπτύσσονται πέρα από τα όρια του όγκου. Ως εκ τούτου, ο όγκος συχνά υποτροπίαζει (δηλαδή ξαναεμφανίζεται), οπότε η ίαση είναι δύσκολη.
Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να μην είναι εφικτή εάν ο όγκος είναι ιδιαίτερα εκτεταμένος ή αν ο ασθενής έχει ιδιαίτερα επιβεβαρυμένη υγεία. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις, οι ασθενείς ενδεχομένως να υποβληθούν μόνο σε βιοψία και στη συνέχεια ακτινοβολία /και χημειοθεραπεία.
Ακτινοβολία: Ακόμη και όταν ολόκληρος ο όγκος φαίνεται να έχει αφαιρεθεί, τα γλοιοβλαστώματα συχνά υποτροπιάζουν. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι τα καρκινικά κύτταρα έχουν αναπτυχθεί στον περιβάλλοντα υγιή εγκέφαλο και δεν μπορούν να εντοπιστούν με την μαγνητική τομογραφία. Η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιεί ακτίνες Χ υψηλής ενέργειας και εφαρμόζεται μετά από τη χειρουργική επέμβαση για να καταστραφούν τυχόν εναπομείναντα κύτταρα όγκου.
Η ακτινοβολία γενικά δίνεται ως μια σειρά θεραπειών άπαξ ημερησίως για αρκετές εβδομάδες (συνήθως 30 συνεδρίες κατά τη διάρκεια 6 εβδομάδων). Αυτή η προσέγγιση βοηθάει στην ελαχιστοποίηση των παρενεργειών. Η περιοχή στην οποία δίνεται η ακτινοβολία (που ονομάζεται πεδίο ακτινοβολίας) υπολογίζεται προσεκτικά από έναν έμπειρο ακτινοθεραπευτή (κατά προτίμηση εξειδικευμένο στο κεντρικό νευρικό σύστημα) ώστε ο υγιής εγκέφαλος να προστατευτεί όσο το δυνατόν περισσότερο.
Οι περισσότεροι όγκοι του εγκεφάλου που υποτροπιάζουν (επανεμφανίζονται), συνήθως υποτροπιάζουν εντός 2 εκ. από την αρχική θέση του όγκου. Ως εκ τούτου, το πεδίο ακτινοβόλησης συνήθως επεκτείνεται περίπου 2 εκ. από την κοίτη της εκτομής, δηλαδή από το σημείο που αφαιρέθηκε ο όγκος.
Χημειοθεραπεία: Η χημειοθεραπεία παρεμβαίνει στην ικανότητα των ταχέως αναπτυσσόμενων κυττάρων (όπως τα καρκινικά κύτταρα) να διαιρούνται ή να αναπαράγονται. Επειδή τα κανονικά κύτταρα των ενηλίκων δεν αναπτύσσονται ενεργά, δεν επηρεάζονται από τη χημειοθεραπεία, με εξαίρεση τον μυελό των οστών (όπου παράγονται τα κύτταρα του αίματος), τις ρίζες των τριχών (θυλάκια) και τον γαστρεντερικό σωλήνα.
Το φάρμακο που χρησιμοποιείται ευρύτερα είναι η τεμοζολομίδη, η οποία λαμβάνεται από το στόμα αρχικά καθημερινά, παράλληλα με την ακτινοβολία και στη συνέχεια 5 φορές το μήνα, για 6 έως 12 μήνες.
Υποτροπή
Η πλειοψηφία των ασθενών με γλοιοβλάστωμα θα παρουσιάσουν υποτροπή δηλαδή επανεμφάνιση του όγκου. Το ποια είναι η ιδανική αντιμετώπιση σ’ αυτή την περίπτωση δεν είναι σαφές μια και δεν υπάρχουν πολλά επιστημονικά δεδομένα. Ιδανικά, η θεραπεία της υποτροπής περιλαμβάνει ένα συνδυασμό χειρουργικής επέμβασης (αν ο όγκος είναι σχετικά μικρός), ακτινοβολίας (αν έχει μεσολαβήσει ένα χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 6 μηνών από την τελευταία ακτινοβολία) και χημειοθεραπείας. Είναι πολύ σημαντικό, ο ασθενής με υποτροπή να αντιμετωπίζεται στα πλαίσια ενός νευροογκολογικού συμβουλίου, όπου υπάρχει συγκεντρωμένη η εμπειρία γιατρών όλων των ειδικοτήτων.
Σε μια μελέτη που διενήργησε η ελληνική ομάδα νευροογκολογίας δείξαμε ότι οι ασθενείς με γλοιοβλάστωμα οι οποίοι αντιμετωπίζονται στα πλαίσια νευροογκολογικής ομάδας και διεπιστημονικών συμβουλίων έχουν καλύτερη πορεία από τους ασθενείς οι οποίοι αντιμετωπίζονται από ένα γιατρό μόνο (Stavrinou P et al, J Neurosurg, 2018).
Συχνές ερωτήσεις για τα γλοιοβλαστώματα
Το γλοιοβλάστωμα είναι ο συχνότερος πρωτοπαθής όγκος εγκεφάλου και ανήκει στα γλοιώματα υψηλής κακοήθειας. Το γλοιοβλάστωμα μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιοδήποτε σημείο του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ), δηλαδή στον εγκέφαλο ή, αρκετά πιο σπάνια, στο νωτιαίο μυελό. Χαρακτηρίζεται από διηθητικό πρότυπο ανάπτυξης ή και τάση για τοπική διασπορά εντός του ΚΝΣ. Η επέκταση του όγκου εκτός του εγκεφάλου συνήθως δε συμβαίνει, δηλαδή τα γλοιοβλαστώματα δε δίνουν μεταστάσεις.
Η αιτιολογία συνήθως είναι άγνωστη και στις περισσότερες περιπτώσεις τα υπόλοιπα μέλη της οικογενείας δε χρήζουν ελέγχου.Έκθεση σε ακτινοβολία στην νεαρή ηλικία καθώς επίσης και κάποια κληρονομομούμενα γονίδια έχουν συνδεθεί με μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης γλοιοβλαστώματος.
Τα γλοιοβλαστώματα ανήκουν εξ’ ορισμού στα αστροκυττώματα βαθμού κακοήθειας 4, είναι δηλαδή κακοήθεις, ταχέως αναπτυσσόμενοι όγκοι.
Τα συμπτώματα ποικίλουν, ανάλογα με το μέγεθος και τη θέση του όγκου. Τα πιο συχνά συμπτώματα είναι τα εξής:
- Κεφαλαλγίες
- Ναυτία, έμετοι, υπνηλία (σημεία αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης)
- Επιληπτικές κρίσεις.
- Διαταραχές μνήμης
- Αδυναμία άνω ή κάτω άκρων
- Διαταραχές όρασης
- Διαταραχές ομιλίας
- Αλλαγή συμπεριφοράς
Φυσικά, όλα τα παραπάνω συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν και σε πληθώρα άλλων παθήσεων. Ο γιατρός σας θα σας κατευθύνει ως προς το σωστό διαγνωστικό έλεγχο.
Η Μαγνητική Τομογραφία (MRI) εγκεφάλου αποτελεί την καλύτερη απεικονιστική εξέταση για την ανίχνευση ενός γλοιοβλαστώματος. Βοηθάει επίσης στον καθορισμό της έκτασης της νόσου και αναδεικνύει έαν ο όγκος δύναται να αφαιρεθεί χειρουργικά με ασφάλεια. Πέρα απο τη συνήθη εξέταση μπορεί να χρειαστούν εξειδικευμένες ακολουθίες οι οποίες να ελέγχουν τις λειτουργίες του εγκεφάλου (πχ. λειτουργική MRI, δεσμιδογραφία, φασματοσκοπία κλπ.) οι οποίες συνήθως δε γίνονται στα πλαίσια των εξετάσεων ρουτίνας. Οι εξετάσεις αυτές είναι εξειδικευμένες και η αξιολόγησή τους απαιτεί τη συμμετοχή έμπειρου νευροακτινολόγου.
Ένα κομμάτι του όγκου (που λαμβάνεται είτε με τη χειρουργική εκτομή είτε με τη στερεοτακτική/ανοικτή βιοψία σε περίπτωση που η χειρουργική αφαίρεση είναι αδύνατη) πρέπει να εξασφαλίζεται για ανάλυση σε εργαστήριο με σκοπό την επιβεβαίωση της διάγνωσης και την ανάδειξη των μοριακών χαρακτηριστικών του όγκου. Ο μοριακός χαρακτηρισμός μπορεί να συμβάλλει στην αναγνώριση του ακριβούς υποτύπου του γλοιοβλαστώματος, παρέχει πληροφορίες για την πιθανή έκβαση της διάγνωσης («πρόγνωση») και βοηθάει στο σχεδιασμό των θεραπευτικών αποφάσεων.
Η χειρουργική αφαίρεση του όγκου είναι η προτιμώμενη αρχική αντιμετώπιση. Στόχος είναι το χειρουργείο να είναι όσο το δυνατόν ριζικότερο, γιατί η ολική αφαίρεση φαίνεται να οδηγεί σε μεγαλύτερη επιβίωση και επιτρέπει την εφαρμογή αποτελεσματικότερων μετεγχειρητικών θεραπειών. Εάν όμως ένα τέτοιο ριζικό χειρουργείο αναμένεται να επηρεάσει δυσμενώς την νευρολογική λειτουργία του ασθενούς, τότε θα πρέπει να περιορίζεται στην όσο το δυνατόν ασφαλέστερη ογκολογικά εξαίρεση, διατηρώντας ανέπαφους τους πέριξ υγιής ιστούς. Ακόμη, η χειρουργική εκτομή του όγκου εξασφαλίζει ικανοποιητική ποσότητα ιστού τόσο για ακριβή ιστοπαθολογοανατομική διάγνωση όσο και για μοριακό χαρακτηρισμό του όγκου. Τα τελευταία χρόνια, η χρήση της ουσίας 5-ALA (5 αμινολεβουλινικό οξύ) έχει αυξήσει σημαντικά τα ποσοστά ολικής εξαίρεσης της βλάβης (απο 35% στο 70% των περιπτώσεων). Το 5-ALA χορηγείται στον ασθενή λίγο πρίν το χειρουργείο υπο τη μορφή πόσιμου διαλύμματος. Το 5-ALA μεταβολίζεται μόνο στα καρκινικά κύτταρα σε πρωτοπορφυρίνη η οποια φθορίζει (δηλαδή «φωτίζει») κάτω απο το μικροσκόπιο, επιτρέποντας στον χειρουργό να αναγνωρίσει με ευκολία τα καρκινικά από τα φυσιολογικά εγκεφαλικά κύτταρα (εικόνα 1).
Η χρήση χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας (πρωτόκολλο Stupp) αποτελεί την κλασική θεραπεία μετά από χειρουργείο σε ασθενείς με γλοιοβλάστωμα ηλικίας μικρότερης των 70 ετών ή σε μεγαλύτερους ασθενείς αλλά με καλή γενική κατάσταση. Η ακτινοθεραπεία συνήθως χορηγείται σε 28 συνεδρίες σε διάστημα 6 εβδομάδων και συνοδεύται απο χημειοθεραπεία με τεμοζολομίδη.
H χημειοθεραπεία συνήθως έχει καλύτερα αποτελέσματα αν ο όγκος να φέρει ένα συγκεκριμένο μοριακό χαρακτηριστικό (παρουσία μεθυλίωσης στο MGMT γονίδιο). Η ακτινοθεραπεία μόνη της προτιμάται σε ηλικιωμένους (>70 έτη) ασθενείς, οι οποίοι δεν έχουν την ανάλογη φυσική κατάσταση για να ανεχτούν ταυτόχρονη χημειο-ακτινοθεραπεία ή/και των οποίων ο όγκος είναι αρνητικός για την παρουσία μεθυλιωμένουMGMT γονιδίου.
Η χημειοθεραπεία μόνη της είναι η προτιμώμενη θεραπευτική επιλογή σε ηλικιωμένους ασθενείς με κακή φυσική κατάσταση, με όγκο θετικό για μεθυλιωμένο MGMT γονίδιο. Ποιά ακριβώς θεραπεία είναι ιδανική για κάθε περίπτωση θα πρέπει να αποφασίζεται στα πλαίσια νευροογκολογικού συμβουλίου.
Τα συμπτώματα μπορούν να βελτιωθούν ή ακόμα και να εκλείψουν, εάν χρησιμοποιηθούν αποτελεσματικές θεραπείες για να αντιμετωπισθεί επιτυχώς το γλοιοβλάστωμα .Παρ’ όλα αυτά, ενδεχομένως να χρειαστούν συμπληρωματικά φάρμακα τα οποία δεν επηρεάζουν την πορεία της νόσου, αλλα βοηθούν με τα συμπτώματα:
- Αντιεπιληπτικά
Τα αντιεπιληπτικά φάρμακα είναι πολύ αποτελεσματικά σε ασθενείς με επιληπτικές κρίσεις, μολονότι δεν ενδείκνυνται για προφυλακτική χορήγηση σε ασθενείς που δεν έχουν κάνει κρίσεις. Οι κλινικές μελέτες αποδεικνύουν, ότι η τεμοζολομίδη μπορεί να συγχορηγηθεί με ασφάλεια με τα περισσότερα αντιεπιληπτικά φάρμακα.
- Κορτικοστεροειδή
Τα κορτικοστεροειδή (κορτιζόνη) δρουν ανακουφιστικά, περιορίζοντας την σχετιζόμενη με τον όγκο φλεγμονή (οίδημα) η οποία συνήθως σχηματίζεται πέριξ του όγκου, αυξάνοντας κατ’ αυτόν τον τρόπο την ενδοκράνια πίεση. Έτσι, τα κορτικοστεροειδή ενδείκνυνται όταν οι απεικονιστικές εξετάσεις αναδεικνύουν οίδημα ή όταν ο θεράπων ιατρός αποφασίζει την έναρξη αγωγής για περιορισμό σημείων και συμπτωμάτων που σχετίζονται με ενδοκράνια υπέρταση. Δυστυχώς, ένα μειονέκτημα των κορτικοστεροειδών είναι ότι η μακροχρόνια χρήση τους σχετίζεται με ορισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες. Για τον λόγο αυτό, με την βελτίωση της συμπτωματολογίας, είναι αναγκαία η σταδιακή μείωση της δόσης των κορτικοστεροειδών μέχρις ότου βρεθεί η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση ή μέχρις ότου παρέλθει η συμπτωματολογία και εξαφανιστεί το οίδημα, ως αποτέλεσμα της επιτυχούς θεραπείας του όγκου.
Οι ακόλουθοι δείκτες πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν από τον γιατρό επειδή μπορούν είτε να προσδώσουν πληροφορίες σχετικά με την πρόγνωση είτε να κατευθύνουν τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων.
– Μετάλλαξη του γονιδίου IDH1
Η μετάλλαξη σε αυτό το γονίδιο σχετίζεται με καλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης ανεξαρτήτως θεραπείας. Η παρουσία της σε υψηλού βαθμού κακοήθειας
γλοιώματα (αναπλαστικά γλοιώματα ή γλοιοβλαστώματα) υπονοεί ότι αυτοί οι όγκοι αναπτύχθηκαν επί εδάφους γλοιωμάτων χαμηλού βαθμού κακοήθειας. Έτσι, οι υψηλού βαθμού κακοήθειας όγκοι με μετάλλαξη στο IDH γονίδιο, γενικά, έχουν καλύτερη πρόγνωση, συγκριτικά με τους υψηλού βαθμού κακοήθειας όγκους χωρίς την συγκεκριμένη μετάλλαξη.
– Υπερμεθυλίωση του υποκινητή του MGMT γονιδίου
Η παρουσία του συγκεκριμένου δείκτη αντανακλά την ανικανότητα του όγκου να επιδιορθώσει τις βλάβες στο DNA μετά από χρήση συγκεκριμένων χημειοθεραπευτικών παραγόντων και συγκεκριμένα της τεμοζολομίδης, που είναι το φάρμακο εκλογής στη θεραπεία των γλοιοβλαστωμάτων. Έτσι, όταν αυτή η αλλοίωση απαντάται στα γλοιοβλαστώματα, υπονοεί χημειοευαισθησία του όγκου στην τεμοζολόμίδη (δηλαδή ο όγκος ανταποκρίνεται καλύτερα στη χημειοθεραπεία)
Μετά τη θεραπεία ο ασθενής θα πρέπει να ελέγχεται με μαγνητική τομογραφία ανα 3 μήνες.
Υπάρχουν πολλές θεραπευτικές επιλογές, οι οποίες συνήθως περιλαμβάνουν το συνδυασμό χειρουργείου, ακτινοβολίας και χημειοθεραπείας. Τι είναι το καταλληλότερο σε κάθε περίπτωση πρέπει να αποφασίζεται στα πλαίσια του νευροογκολογικού συμβουλίου.
Πολύ συχνά έρχονται ασθενείς με το ερώτημα αν ο όγκος τους είναι ανεγχείρητος ή όχι. Συχνά οι ασθενείς αυτοί έχουν πάρει απόψεις από πολλούς νευροχειρουργούς, των οποίων οι γνώμες διαφέρουν. Το ερώτημα όμως δεν είναι αν ο όγκος χειρουργείται ή όχι, μια και θεωρητικά, όλοι οι όγκοι μπορούν να χειρουργηθούν. Το σωστό ερώτημα είναι αν υπάρχει ένδειξη για χειρουργείο ή για να το πω πιο απλά αν το χειρουργείο έχει νόημα. Σε μερικές περιπτώσεις ο όγκος αναπτύσσεται σε περιοχές του εγκεφάλου όπου η ολική αφαίρεση δεν είναι δυνατή ή είναι δυνατή με σημαντικό “ρίσκο”. Δεδομένω ότι στα γλοιοβλαστώματα η υφολική (μερική) αφαίρεση δεν προσφέρει σημαντικά στην πρόγνωση (σε αντίθεση με την ολική ή σχεδόν ολική), πρέπει να είμαστε πολύ προσεκτικοί στο να θέτουμε ένδειξη χειρουργικής επέμβασης σε όγκους οι οποίοι μπορούν να αφαιρεθούν μόνο μερικώς. Επιπλέον, αν ένας ασθενής χρειαστεί μετά το χειρουργείο παρατεταμένη περίοδο αποκατάστασης, αυτό αναπόφευκτα καθυστερεί την έναρξη της ακτινοχημειοθεραπείας. Αυτό τελικά έχει αρνητικό αποτέλεσμα επί της πρόγνωσης.
Βέβαια, κάθε περίπτωση είναι διαφορετική και κάθε ασθενής ξεχωριστός. Υπάρχουν για παράδειγμα περιπτώσεις όπου το χειρουργείο έχει νόημα, ακόμα και σε όγκους που δεν αφαιρούνται ολικά. Ένα τέτοιο παράδειγμα είναι οι ιδιαίτερα μεγάλοι όγκοι, με πιεστικά φαινόμενα επί του “υγιούς” εγκεφάλου. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις το χειρουργείο έχει νόημα, ώστε να μειωθεί η ενδοκράνιος πίεση.
Το θέμα είναι πολύ μεγάλο και είναι πολύ δύσκολο να καλυφθεί στα πλαίσια της παρούσης ενημέρωσης.
Πολύ συχνά έρχονται ασθενείς με το ερώτημα αν ο όγκος τους είναι ανεγχείρητος ή όχι. Συχνά οι ασθενείς αυτοί έχουν πάρει απόψεις από πολλούς νευροχειρουργούς, των οποίων οι γνώμες διαφέρουν. Το ερώτημα όμως δεν είναι αν ο όγκος χειρουργείται ή όχι, μια και θεωρητικά, όλοι οι όγκοι μπορούν να χειρουργηθούν. Το σωστό ερώτημα είναι αν υπάρχει ένδειξη για χειρουργείο ή για να το πω πιο απλά αν το χειρουργείο έχει νόημα. Σε μερικές περιπτώσεις ο όγκος αναπτύσσεται σε περιοχές του εγκεφάλου όπου η ολική αφαίρεση δεν είναι δυνατή ή είναι δυνατή με σημαντικό “ρίσκο”. Δεδομένω ότι στα γλοιοβλαστώματα η υφολική (μερική) αφαίρεση δεν προσφέρει σημαντικά στην πρόγνωση (σε αντίθεση με την ολική ή σχεδόν ολική), πρέπει να είμαστε πολύ προσεκτικοί στο να θέτουμε ένδειξη χειρουργικής επέμβασης σε όγκους οι οποίοι μπορούν να αφαιρεθούν μόνο μερικώς. Επιπλέον, αν ένας ασθενής χρειαστεί μετά το χειρουργείο παρατεταμένη περίοδο αποκατάστασης, αυτό αναπόφευκτα καθυστερεί την έναρξη της ακτινοχημειοθεραπείας. Αυτό τελικά έχει αρνητικό αποτέλεσμα επί της πρόγνωσης.
Βέβαια, κάθε περίπτωση είναι διαφορετική και κάθε ασθενής ξεχωριστός. Υπάρχουν για παράδειγμα περιπτώσεις όπου το χειρουργείο έχει νόημα, ακόμα και σε όγκους που δεν αφαιρούνται ολικά. Ένα τέτοιο παράδειγμα είναι οι ιδιαίτερα μεγάλοι όγκοι, με πιεστικά φαινόμενα επί του “υγιούς” εγκεφάλου. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις το χειρουργείο έχει νόημα, ώστε να μειωθεί η ενδοκράνιος πίεση.
Το θέμα είναι πολύ μεγάλο και είναι πολύ δύσκολο να καλυφθεί στα πλαίσια της παρούσης ενημέρωσης.
Αυτή είναι μια από τις συχνότερες ερωτήσεις που κάνουν οι ασθενείς ή οι συγγενείς των ασθενών με γλοιοβλάστωμα. Είναι βέβαια και η ερώτηση που τους απασχολεί περισσότερο απ’ όλες, και αυτό είναι απόλυτα κατανοητό. Αυτή είναι όμως μια ερώτηση η οποία είναι εξαιρετικά δύσκολο να απαντηθεί. Στις περισσότερες ελληνικές ιστοσελίδες, απ’ όπου αντλούν τελικά πληροφορίες η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών, αναγράφονται συχνά νούμερα ή ποσοστά τα οποία είναι παρωχημένα και δεν αντικατοπτρίζουν τη σύγχρονη πραγματικότητα. Γνωρίζουμε πλέον ότι η πρόγνωση διαφοροποιείται με βάση πολλούς παράγοντες όπως πχ. την ηλικία του ασθενούς, το ποσοστό αφαίρεσης του όγκου, το μοριακό προφίλ του όγκου κλπ. Είναι μάλλον λάθος λοιπόν να καταφεύγουμε σε προγνώσεις επιβίωσης βάζοντας όλους τους ασθενείς “σε ένα καλάθι”. Αυτό που είναι σημαντικό είναι όλα τα βήματα της θεραπείας να γίνουν σωστά και ολοκληρωμένα: ένας ενδελεχής προεγχειρητικός σχεδιασμός, μια ολική εκτομή, μια ολοκληρωμένη μελέτη της μοριακής ταυτότητας του όγκου, μια σωστά σχεδιασμένη, εξατομικευμένη ακτινοθεραπεία και ενδεχομένως χημειοθεραπεία κ.ο.κ.
Ο όρος λέιζερ ή λέηζερ (laser) περιγράφει μια δέσμη φωτός με τη μορφή ακτινοβολίας. Το λέιζερ παράγει θερμότητα και χρησιμοποιείται συχνά στην ιατρική (κυρίως στη δερματολογία αλλά και σε άλλες ειδικότητες όπως η οφθαλμολογία κλπ.). Στη νευροχειρουργική το λέιζερ χρησιμοποιείται για την εξάχνωση (“κάψιμο”) κάποιων όγκων όπως πχ. το γλοιοβλάστωμα (γλοίωμα-αστροκύττωμα) και το λίπωμα του νωτιαίου μυελού, ενώ υπάρχει και μια σύγχρονη τεχνολογία, το μηχάνημα Visualase (Medronic) με το οποίο μπορούν να αντιμετωπιστούν κάποιοι ανεγχείρητοι όγκοι εγκεφάλου ή περιστατικά επιληψίας.
Για τα γλοιοβλαστώματα συγκεκριμένα το laser χρησιμοποιείται για να αντιμετωπίσει όγκους οι οποίοι βρίσκονται βαθιά εντοπισμένοι ή το χειρουργείο δεν έχει ένδειξη. Μια κλασική ένδειξη είναι οι υποτροπές του γλοιοβλαστώματος. Βέβαια, δεν είναι όλοι οι όγκοι κατάλληλοι για λειζερ. Το μέγεθος και η μορφή του όγκου παίζουν ρόλο.
Στο μετροπόλιταν υπάρχει η δυνατότητα εξάχνωσης του όγκου με λειζερ που η ορθή ονομασία του είναι LITT (laser Interstitial Thermal Therapy) με τη χρήση του υπερσύγχρονου μηχανήματος Visualase. Το πλεονέκτημα είναι ότι η θεραπεία του όγκου γίνεται ελάχιστα επεμβατικά, μέσω μιας μικρής οπής 2 χιλιοστών, ενώ η διαδικασία παρακολουθείται σε πραγματικό χρόνο μια και γίνεται μέσα σε μαγνητικό τομογράφο!
Ο όρος λέιζερ ή λέηζερ (laser) περιγράφει μια δέσμη φωτός με τη μορφή ακτινοβολίας. Το λέιζερ παράγει θερμότητα και χρησιμοποιείται συχνά στην ιατρική (κυρίως στη δερματολογία αλλά και σε άλλες ειδικότητες όπως η οφθαλμολογία κλπ.). Στη νευροχειρουργική το λέιζερ χρησιμοποιείται για την εξάχνωση (“κάψιμο”) κάποιων όγκων όπως πχ. το γλοιοβλάστωμα (γλοίωμα-αστροκύττωμα) και το λίπωμα του νωτιαίου μυελού, ενώ υπάρχει και μια σύγχρονη τεχνολογία, το μηχάνημα Visualase (Medronic) με το οποίο μπορούν να αντιμετωπιστούν κάποιοι ανεγχείρητοι όγκοι εγκεφάλου ή περιστατικά επιληψίας.
Για τα γλοιοβλαστώματα συγκεκριμένα το laser χρησιμοποιείται για να αντιμετωπίσει όγκους οι οποίοι βρίσκονται βαθιά εντοπισμένοι ή το χειρουργείο δεν έχει ένδειξη. Μια κλασική ένδειξη είναι οι υποτροπές του γλοιοβλαστώματος. Βέβαια, δεν είναι όλοι οι όγκοι κατάλληλοι για λειζερ. Το μέγεθος και η μορφή του όγκου παίζουν ρόλο.
Στο μετροπόλιταν υπάρχει η δυνατότητα εξάχνωσης του όγκου με λειζερ που η ορθή ονομασία του είναι LITT (laser Interstitial Thermal Therapy) με τη χρήση του υπερσύγχρονου μηχανήματος Visualase. Το πλεονέκτημα είναι ότι η θεραπεία του όγκου γίνεται ελάχιστα επεμβατικά, μέσω μιας μικρής οπής 2 χιλιοστών, ενώ η διαδικασία παρακολουθείται σε πραγματικό χρόνο μια και γίνεται μέσα σε μαγνητικό τομογράφο!
Οι ανοσοθεραπεία έχει γίνει η θεραπεία εκλογής σε πολλών ειδών νεοπλασίες.
Παρόλη όμως την αποτελεσματικότητα της ανοσοθεραπείας σε διάφορες παθήσεις, στο γλοιοβλάστωμα δεν έχουμε δει ακόμα αντίστοιχα αποτελέσματα.
Η πραγματικότητα είναι ότι το γλοιοβλάστωμα είναι ιδιαίτερος όγκος με ιδιαίτερο ανοσολογικό προφίλ, και είναι ακόμα πολύ νωρίς να πούμε αν η ανοσοθεραπεία είναι ή δεν είναι αποτελεσματική.
Παρακάτω συνοψίζονται τα ως τώρα δεδομένα και οι μελλοντικές προοπτικές
Θεραπεία με Nivolumab (Opdivo)
Το Nivolumab είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα το οποίο συνδέεται στον υποδοχέα PD-1 των Τ-κυττάρων που είναι κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος. Το Nivolumab έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματικό για διάφορα είδη καρκίνου όπως πχ το μελάνωμα (καρκίνος δέρματος), ο καρκίνος πνεύμονα κλπ.
Στο γλοιοβλάστωμα το Nivolumab έχει δοκιμαστεί σε τρεις πρόσφατα ολοκληρωμένες τυχαιοποιημένες μελέτες φάσης 3 — στη μελέτη CheckMate 143 (NCT02017717), ο στη μελέτη CheckMate 498 (NCT02617589) και στη μελέτη CheckMate 548 (NCT02667587) — οι οποίες όμως έδειξαν ποσοστό ανταπόκρισης λιγότερο από 10%.
Η μελέτη CheckMate 143 μελέτησε το Opdivo σε ασθενής με υποτροπή (επανεμφάνιση) γλοιοβλαστώματος. Η CheckMate 498 μελέτησε την ανοσοθεραπεία+ακτινοβολία έναντι της στάνταρ θεραπείας που είναι ακτινοβολία+τεμοζολομίδη (temodal) σε ασθενής χωρίς μεθυλιωμένο επαγωγέα MGMT (MGMT negative-). H CheckMate 548 το ίδιο, αλλά σε ασθενής με μεθυλιωμένο τον επαγωγέα MGMT (MGMT positive+). Και οι 3 αυτές καλά σχεδιασμένες μελέτες έδειξαν ότι το nivolumab δεν είναι ιδιαίτερα αποτελέσματικό στο γλοιοβλάστωμα.
Νέες Θεραπείες
Διάφορες άλλες ανοσοθεραπείες δοκιμάζονται σε νέους συνδυασμούς. Παραδείγματα αυτών των μελετών περιλαμβάνουν το urelumab (αντι-LAG3) με το nivolumab (αντι–PD-1; NCT02658981); το sabatolimab (αντι–TIM-3) με το spartalizumab (αντι–PD-1) και την ακτινοχειρουργική (NCT03961971); και το domvanalimab (αντι-TIGIT) με το zimberelimab (αντι–PD-1; NCT04656535).
Εμβόλια
Στρατηγικές εμβολιασμού έχουν δοκιμαστεί στο γλοιοβλάστωμα εδώ και πολλά χρόνια. Τρεις τρέχουσες μελέτες χρησιμοποιούν νέες στρατηγικές εμβολιασμού κατά πιο ισχυρών αντιγόνων του γλοιoβλαστώματος σε συνδυασμό με αναστολείς σημείων ελέγχου (Checkpoint inhibitors) του ανοοποιητικού.
Η πολυκεντρική, διεθνής μελέτη ROSALIE (NCT04116658) συνδυάζει ομάδες πεπτιδίων που προέρχονται από το γλοιοβλάστωμα και μοιάζουν με πεπτίδια από τη φυσιολογική εντερική χλωρίδα, με τη λογική ότι τα T κύτταρα (δηλαδή τα κύτταρα του ανοσοποιητικού μας συστήματος) αντιδρούν σε αυτά τα πεπτίδια ήδη και ως εκ τούτου είναι ικανά να βελτιώσουν την καταστροφή του όγκου. Αυτό το πολυπεπτιδιακό εμβόλιο συνδυάζεται με τον αντι–PD-1 παράγοντα nivolumab (που είδαμε παραπάνω) με ή χωρίς τον αντιαγγειογενετικό παράγοντα bevacizumab (Avastin).
CAR-T cell θεραπεία
Η CAR T cell θεραπεία αποτελεί ένα είδος ανοσοθεραπείας που κάνει χρήση συνθετικών, χιμαιρικών αντιγονικών υποδοχέων (CARs) επαναπρογραμματίζοντας έτσι την αντιγονική ειδικότητα των Τ λεμφοκυττάρων και τις λειτουργίες τους. Αυτά τα κύτταρα προέρχονται από τα φυσιολογικά Τ λεμφοκύτταρα συνήθως του ίδιου του ασθενή, τα οποία συλλέγονται με μια ειδική μέθοδο που λέγεται λευκαφαίρεση.
Τα κύτταρα αυτά αποστέλλονται σε ειδικό κεντρικό εργαστήριο όπου γίνεται επεξεργασία και γενετική τροποποίηση και στη συνέχεια χορηγούνται στον ασθενή. Τέτοιου είδους θεραπείες έχουν αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματικές για ασθένειες όπως το λέμφωμα, ενώ έχουν ξεκινήσει μελέτες και για το γλοιοβλάστωμα. Σε μια δοκιμή, που δημοσιεύτηκε στο The New England Journal of Medicine, τρεις ασθενείς με υποτροπιάζον γλοιοβλάστωμα υποβλήθηκαν σε θεραπεία με κύτταρα CAR-T. «Η μείωση του όγκου ήταν δραματική και σημειώθηκε εντός ημερών μετά τη λήψη μιας μόνο έγχυσης», ανέφεραν οι ερευνητές. Οι όγκοι άρχισαν να αναπτύσσονται ξανά σε διάστημα ενός έως δύο μηνών σε δύο από τους τρεις συμμετέχοντες, αλλά η ανταπόκριση του τρίτου ασθενούς στη θεραπεία παρέμεινε για 150 ημέρες. Σίγουρα τα παραπάνω αποτελέσματα δεν είναι εντυπωσιακά, αλλά είναι ενθαρρυντικά και ελπιδοφόρα και μας δείχνουν ότι είμαστε στο σωστό δρόμο.
Οι δυνατότητες ανοσοθεραπείας σε ασθενή με γλοιοβλάστωμα θα πρέπει να συζητιόνται με τον θεράποντα ογκολόγο.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα συμπτώματα που μας ανησυχούν δεν οφείλονται σε όγκο εγκεφάλου. Υπάρχουν πολλές πιο συχνές και καλοήθεις αιτίες. Μια σωστή ιατρική εκτίμηση μπορεί να σας καθησυχάσει με ασφάλεια.
Γνωρίζω πόσο δύσκολη και φορτισμένη είναι η στιγμή που ακούτε τη διάγνωση του γλοιοβλαστώματος. Κάθε ασθενής, κάθε ιστορία και κάθε αγωνία είναι μοναδική – και αξίζει να αντιμετωπίζεται με σεβασμό, ειλικρίνεια και ανθρώπινη φροντίδα. Είμαι εδώ για να σας ακούσω, να σας στηρίξω και να πορευτούμε μαζί σε κάθε βήμα αυτής της διαδρομής. Με βαθιά γνώση και εξειδίκευση στη σύγχρονη αντιμετώπιση των γλοιοβλαστωμάτων, αξιοποιώ τις πιο εξελιγμένες θεραπευτικές προσεγγίσεις, πάντα με στόχο την καλύτερη δυνατή φροντίδα, προσαρμοσμένη αποκλειστικά σε εσάς. Δεν είστε μόνοι.